“事后我们梳理情况，发现最早机房的确是双路供电，但是在一次机房改造的时候，因为设计的时候没有考虑好，导致一条线路的零线无法联接，为了解决供电的问题，便将另一条线路的零线与之共用。”
“而这个方案当时电工口头上报，得到批准，但只是作为临时性的方案被批准，可因为没有留下任何文件，也没有任何督促、终止、改进措施，让临时性方案就变成了半永久性方案，而图纸依旧沿用旧有图纸，后来的维护人员接手机房运维后，又没有认真履行定期复查，测试和演练等应有的技术方案，导致这个问题一直被隐瞒了下来，成了生产中的定时炸弹。”
“直到我们四叶草集团的ISO小组进驻蓝天阳光集团，帮助他们一项一项梳理制度，规划流程，重备资料，落实责任后，才将诸多的问题都给暴露了出来。”
“当时的情况可以用触目惊心来形容，我们前后梳理出不符合质量体系要求的地方，制度缺失的六十多处，人员配置缺失的七十多处，责任落实不到位的七十多处，资料，方案不齐备的无计其数，测试验证工作流基本不存在，事前，事中，事后抽检，复查，总结基本不存在，应急预案基本不存在，或者说即便存在也没法执行。”
“企业存在这种情况，出事儿不奇怪，不出事儿反倒是因为员工们的自觉性太高，用自身能动力弥补了制度和管理的不足了。”
“比如我刚刚举例的那个机房潜在故障的问题，其实只要在从立项到验收，以及之后的定期复检和应急演练，十几个环节上任何一个环节，进行了严控把关，这个问题都是完全可以避免的，但恰恰是因为人浮于事，一共制定出的十几个环节，每一个都形同虚设，这才导致了故障潜伏了下来。”
“这就绝对是管理的问题了。”周至诚恳地说道：“我不知道基地是不是也存在类似的问题，如果有，那就绝对应该警惕，不管是不是要引进ISO体系，都应该从决心，资源，流程，监督，责任五个方面，将现代化的管理体系给建立起来。”
“决心其实好下。”李维刚和张伟超对视了一眼：“前几年两次出事儿，基地上下一心，大家自觉加班加点，防查检控，最近连续两次发射成功，不能说和大家的努力没有关系。”
“但是实话实说，方法上不太科学。”张伟超说道：“许多同志都是长时间超负荷工作，我们也担心这劲头一松，又会出问题。”
“这就是我说的第二点，资源问题了。”周至说道：“其实这个问题，
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